.......................................................................................................................................................
Žiadateľ, žiadatelia ( meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt)

V Nitre, dňa : .........................

Okresný úrad Nitra
Pozemkový a lesný odbor 
Štefánikova tr. 69
949 01 Nitra

Vec
Žiadosť o použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodársky účel na čas kratší ako jeden rok

	Žiadam o použitie poľnohospodárskej pôdy na nepoľnohospodársky účel na čas kratší ako jeden rok v katastrálnom území .......................................................................................... .

Jedná sa o nasledovnú poľnohospodársku pôdu – parcely č. ................ s rozmermi výkopu ....................  a účelom využitia ........................................... . 

Stavba bude realizovaná v období :
(Obdobie treba uvádzať : január 2009 až október 2009, maximálne na 11 mesiacov)

								–––––––––––––––––––––––
									     podpis

Prílohy :
1)	Situácia z projektovej dokumentácie
2)	Bilancia skrývky humusového horizontu poľnohospodárskej pôdy
3)	Návrh vrátenia poľnohospodárskej pôdy do pôvodného stavu 
4)	Prípadne súhlas vlastníkov (užívateľov) na vstup na pozemky
5)	Kolok 5,- €